21世紀アジア学部
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2019年度春期(夏休み)海外語学研修参加申込フォーム
2019年度春期(夏休み)海外語学研修参加申込フォーム
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希望研修先
-
中国/大連東軟信息学院
韓国/高麗大学校
インドネシア/ガジャマダ大学
ミャンマー/ヤンゴン大学
ロシア/極東連邦大学
履修言語組み合わせ
-
英語×中国語
英語×韓国語
英語×タイ語
英語×ベトナム
英語×インドネシア語
英語×ロシア語
英語×アラビア語
英語×ビルマ語
日本語×英語
研修参加歴
-
なし
あり
研修参加歴「あり」の場合
過去の参加回数
行き先1回目(研修校名を入力)
行き先2回目(研修校名を入力)
学年
-
1年
2年
3年
4年
学籍番号 ※半角、ハイフンなし(例:176A000)
漢字氏名 ※間に全角スペース(例:国士 太郎)
フリガナ ※半角、間にスペース(例:コクシ タロウ)
パスポート英文氏名※半角大文字 (例:上段:氏KOKUSHI/下段:名TARO)
旅券番号(パスポートNo.) ※半角
パスポート有効期間満了日(例:2019/12/1)※半角
性別
-
男
女
生年月日(例:2000/4/1)
携帯番号 ※半角、ハイフンあり
メールアドレス
郵便番号 ※半角、ハイフンあり
現住所(今住んでいる所) ※都道府県から入力
健康状況
-
良好
既往症(持病)あり
既往症(持病)ありの場合のみ、病名または症状を入力
[緊急連絡先]漢字氏名 ※間に全角スペース
[緊急連絡先]フリガナ ※半角、間にスペース
[緊急連絡先]携帯電話 ※半角、ハイフンあり
[緊急連絡先]固定電話 ※半角、ハイフンあり
[緊急連絡先]参加者との関係(例:父、母)
[緊急連絡先]郵便番号 ※半角、ハイフンあり
[緊急連絡先]住所 ※都道府県から入力
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